雲林縣私立揚子高級中學學生(臨時)乘車申請表

姓名

班別座號

     年     班    號

繳  交  車  費

申請日期

     年     月    日

類別

□通學生

□住宿生

應收車費        元

收訖戳章　

回家日期

　 　年     月    日

回校日期

年    月   日

（有需要者才填寫）

起訖站名

本校←→

 備

 註

1.臨時乘車學生應於當日之前提早提出申請並繳交車費。

2.如發現未繳交車費乘車者加倍罰款。

3.已申請購票者當日未乘車者，應於當天辦理退費，如超

過乘車日之後申請，視同放棄，將不予退費。

4.繳交車費欄由收費人員填寫。